Enkelinstabiliteit

Hoe is de enkel opgebouwd?

De enkel is het gewricht dat zich tussen het onderbeen en de voet bevindt. De enkel bestaat uit drie botten, namelijk de talus, de tibia en de fibula. In medische termen beschrijft men de enkel daarom als het tibiotalaire gewricht. Dit gewricht maakt het mogelijk om onze voeten op en neer te bewegen, wat nodig is bij het stappen. Deze beweging wordt gestuurd door spieren en ligamenten.

In de achtervoet bevindt zich ook het onderste spronggewricht of subtalaire gewricht dat bestaat uit de talus en het calcaneum. In de middenvoet zijn er verschillende gewrichten. De stabiliteit van deze gewrichten wordt eveneens gegarandeerd door spieren en ligamenten.

Ligamenten zijn bindweefsels die botten met elkaar verbinden. Deze hechten zich ter hoogte van het bot of rondom een gewricht. Ligamenten beperken de bewegingsmogelijkheid van een gewricht in een bepaalde richting zodat dit niet snel ontwricht geraakt bij het stappen. De ligamenten bevinden zich zowel aan de binnen-, buiten-, voor- als achterzijde van de enkel. Enkele belangrijke ligamenten die betrokken zijn bij de stabiliteit van de enkel zijn:

Enkel instabiliteit


  • Talofibulaire ligamenten: Deze verbinden de talus met de fibula aan de buitenzijde van de enkel.
    Anterieur talofibulair ligament: dit bevindt zich aan het voorste gedeelte van de buitenzijde van de enkel.
    Posterieur talofibulair ligament: dit bevindt zich aan het achterste gedeelte van de buitenzijde van de enkel.
  • Calcaneofibulair ligament: Dit ligament verbindt het calcaneum met de fibula. Het bevindt zich tussen de twee tibiofibulaire ligamenten.
  • Deltoid ligamenten: Dit zijn de diepe en oppervlakkige ligamenten aan de binnenzijde van de enkel. Deze structuren zijn erg sterk. Ze verhinderen dat de enkel te sterk naar buiten draait of doorzakt bij het steunen.
  • Syndesmose: Dit is de verbinding tussen de tibia en de fibula. De syndesmose bestaat uit voorste, middelste en achterste ligamenten.


Enkel instabiliteit

Het samentrekken van de spieren van het onderbeen zorgt ervoor dat de pezen rond de enkel in beweging komen. Op deze manier zorgen ze voor de beweging van de enkel. Bij oneffenheden op de ondergrond of bij een plotse, bruuske beweging van de enkel zullen de spieren mee de stabiliteit garanderen door reflexmatig samen te trekken. Een goede functie van de spieren en de bezenuwing hiervan is eveneens van essentieel belang om de stabiliteit van de enkel te bewaren.



Wat is chronische enkelinstabiliteit

Bij een instabiele enkel werken de ligamenten, de spieren of de reflexen onvoldoende. Hierdoor kan je je voet op regelmatige basis verstuiken tijdens het sporten of tijdens het dagelijks leven. Dit kan leiden tot een onzeker gevoel wanneer je op oneffen terrein loopt.

Chronische enkelinstabiliteit kenmerkt zich door blijvende zwelling, pijn, en verminderde functie en herhaaldelijke enkelverstuikingen. De arts zal verder klinisch en radiologisch onderzoek uitvoeren om onderliggende letsels uit te sluiten en de oorzaak van het instabiliteitsgevoel na te gaan. Zo vinden we soms een kraakbeenletsel dat niet spontaan genezen is. 

Wanneer structurele letsels zijn uitgesloten en de patiënt een instabiliteitsgevoel blijft ervaren, zijn er twee types van instabiliteit te onderscheiden. 

Functionele enkelinstabiliteit
Bij dit type enkelinstabiliteit werken de spieren onvoldoende. Eén van de mogelijkheden is dat een van de spieren verzwakt is waardoor deze onvoldoende ondersteuning kan bieden bij een acute enkelverstuiking. Daarnaast bevatten de ligamenten, de spieren en het gewrichtskapsel sensoren. Deze staan in voor de zogenaamde proprioceptie. Deze kunnen beschadigd zijn, waardoor het lichaam onvoldoende signalen ontvangt om te reageren tijdens een enkelverstuiking. Hierdoor kunnen de spieren onvoldoende en te traag reageren. 

Mechanische enkelinstabiliteit
Indien er beschadiging of laxiteit van de ligamenten is, spreekt men van mechanische instabiliteit. De stabiliteit van de enkel is uit balans waardoor de kans op een nieuwe enkelverstuiking groter wordt. 

Combinatie van functionele en mechanische instabiliteit
In de praktijk blijkt dat beide types vaak samen voorkomen. Bij een mechanische enkelinstabiliteit zijn de ligamenten niet goed hersteld of te laks geworden. De sensoren kunnen beschadigd zijn waardoor het lichaam minder signalen ontvangt en de spierkracht kan verminderen. Hierdoor zullen de spieren trager of onvoldoende reageren en zal er een functionele enkelinstabiliteit ontstaan.  

Oorzaken

Enkelinstabiliteit kan verschillende oorzaken hebben. Sommige oorzaken worden acuut uitgelokt door een verstuiking, maar er kunnen ook andere onderliggende oorzaken aanwezig zijn. 

Ligamentair letsel

Bij een acute enkelverstuiking klapt de enkel meestal naar binnen. Daardoor zal het buitenste deel van de enkel een korte, krachtige rekkracht ervaren die kan leiden tot een letsel van een ligament of een spier. De voet kan ook in een andere richting of zeer fors verstuikt zijn, wat letsels kan geven op andere plaatsen in de enkel en de middenvoet. Zo kan er ook een probleem ontstaan aan de binnenzijde van de enkel, in de syndesmose, in het subtalaire gewricht of in de middenvoet. De arts zal dit met behulp van een klinisch onderzoek en eventuele medische beeldvorming bepalen.

Na een acute enkelverstuiking kan de enkel meestal vanzelf genezen, mits voldoende bescherming en kinesitherapie. Na deze revalidatieperiode van ongeveer drie maanden zou de pijn en het instabiliteitsgevoel moeten verdwenen zijn. Echter, in sommige gevallen treden er opnieuw enkelverstuikingen op, waarbij er dus een blijvende instabiliteit blijft bestaan.

Enkel instabiliteit

Veralgemeende laxiteit

Hierbij hebben de ligamenten een grotere rekmogelijkheid. Een klein deel van de bevolking heeft hiervoor een erfelijke aanleg. Dit leidt er toe dat de enkel extra beweeglijk wordt, maar ook dat er sneller aanleiding is tot een enkelverstuiking. 

Een ligamentaire oorzaak kan klinisch getest worden door de arts. Daarnaast kan medische beeldvorming zo nodig ook meer duidelijkheid brengen. 

Posttraumatische anatomische afwijking

Onder andere bij complexe breuken kan er een anatomische afwijking ontstaan van de enkel of de voet. Hierbij kan een bot korter zijn, een rotatieafwijking hebben of in een verkeerde anatomische positie staan. Hierdoor kunnen spieren en ligamenten zwaarder belast worden. 

Standafwijking

Indien je plat- of holvoeten hebt, wordt de enkel door deze standafwijking teveel naar binnen of buiten gericht. De enkel is hierdoor gevoeliger voor een acute verstuiking. Ook X- of O-benen kunnen een oorzaak zijn hiervoor. Bij een standafwijking kunnen de ligamenten ook overbelast geraken waardoor ze hun functie minder goed kunnen uitoefenen. 

Anderzijds kan een ligamentair probleem ook net aanleiding geven tot de vorming van een plat- of holvoet. 

Pijn ten gevolge van een onderliggend gewrichtsprobleem

Sommige aandoeningen van het gewricht zoals artrose, een gewrichtsontsteking of een kraakbeenletsel kunnen ertoe leiden dat de enkel pijnlijk blijft. Hierdoor verzwakken de spieren en de reflexen of wordt de enkel in een foutieve houding gehouden.

Behandeling

De behandeling is afhankelijk van het type van enkelinstabiliteit. Gaat het over een functionele of een mechanische instabiliteit? Welk gewricht is instabiel? Welke ligamenten zijn beschadigd? Zijn er standafwijkingen of is er onderliggende laxiteit?

Kinesitherapie

Na een enkelverstuiking kan de functionele stabiliteit en de beweeglijkheid van de enkel aangetast zijn. Een behandeling bij de kinesist biedt meestal baat om de stabiliteit van de enkel terug op te bouwen.

In de eerste fase zal bij de kinesist de nadruk vooral op het behoud van een goede mobiliteit van het gewricht liggen. Dit voornamelijk om stijfheid van het gewricht tegen te gaan.

In de tweede fase zal er meer op kracht geoefend worden. De behandeling richt zich hierbij voornamelijk tot de functionele enkelinstabiliteit. Hoe beter de spierkracht rondom de enkel, hoe stabieler de enkel opnieuw zal aanvoelen. Bij een klassieke enkelverstuiking zal de kinesist de nadruk vooral nadruk op de spieren ter hoogte van de buitenenkel leggen.

In de eindfase van de behandeling vestigt de kinesist aandacht op proprioceptie. Zoals hiervoor vermeld, zijn bepaalde sensoren aangetast waardoor de signalen bij een acute enkeldistorsie niet goed naar het lichaam worden gestuurd. De kinesist zal specifiek oefenen op de juiste reflexen zodat de stabiliteit bewaard blijft bij het stappen of sporten.


Enkelbrace 

In principe zal een brace alleen geadviseerd worden ter bescherming na een acute enkelverstuiking,  zolang de revalidatie niet voltooid is. Het langdurig en continu dragen van een enkelbrace kan op termijn immers zelfs leiden tot verdere verzwakking van de enkel. Na overleg met uw arts kan er wel geopteerd worden om bij bepaalde risicoactiviteiten toch een brace te blijven gebruiken. 

Steunzolen

Een van de behandelingsmogelijkheden is het dragen van gepersonaliseerde steunzolen in de schoenen. Steunzolen corrigeren een afwijkende stand van de voet of enkel en kunnen hierdoor de belasting van de achillespees verminderen. 

Bij deze behandeling is het belangrijk om de steunzolen consequent te dragen volgens de richtlijnen van de arts gedurende de volledige periode. Indien dit niet gebeurt, zal het effect hiervan beperkt zijn.

Wat bij aanhoudende last?

Indien de last blijft aanhouden, kan de arts beslissen om aanvullende onderzoeken uit te voeren zoals een echografie of een MRI. Hierbij zal de arts nakijken of er eventueel sprake is van een kraakbeenletsel. Met een MRI-scan kan de arts ook de ernst en de plaats van de aantasting van de ligamenten evalueren. 

Corticosteroïd

Bij blijvende zwelling en last kunnen de oefeningen bij de kinesist nooit ten volle worden uitgevoerd en kan een functionele instabiliteit blijven bestaan. Na het uitsluiten van onderliggend structureel lijden door een  klinisch onderzoek en/of extra medische beeldvorming, kan een inspuiting met cortisone toegediend worden door de arts. Door het onderdrukken van de chronische ontsteking kan de revalidatie worden verdergezet in optimale omstandigheden. 

In principe zal kinesitherapie meestal voor goede resultaten zorgen bij instabiliteit van de enkel. Voor een deel van de patiënten blijkt dat doorgedreven conservatieve therapie niet helpt en de dat instabiliteit nog aanwezig blijft. In dat geval kan de arts beslissen om een operatieve ingreep uit te voeren. 

Kijkoperatie van de enkel

De arts kan ervoor kiezen om eerst een kijkoperatie uit te voeren om een eventuele beschadiging van het gewricht verder op te sporen, maar ook om de instabiliteit en de kwaliteit van de ligamenten verder na te kijken. Deze ingreep gebeurt in dagziekenhuis. Nadien dient de patiënt gedurende 5 dagen 2 krukken te gebruiken om de enkel tijdelijk te ontlasten en mag de enkel onmiddellijk bewogen worden.



Hechten van de ligamenten 

Deze ingreep past de arts toe wanneer de ligamenten onvoldoende hersteld zijn. Deze operatie wordt toegepast voor de buitenste of binnenste ligamenten. Ter hoogte van de buitenzijde van de enkel wordt hierbij het talofibulair en het calcaneofibulair ligament hersteld. Dit heet de Broström-Gould ligamentoplastie. Bij deze techniek zal de arts de beschadigde ligamenten terug aan elkaar hechten zodat deze opnieuw sterker en strakker zijn. 

Internal brace

Wanneer de arts de hechting uitvoert, kan eventueel bijkomend een synthetisch ligament geplaatst worden bovenop het chirurgisch hersteld ligament. Dit neemt de functie van een externe brace over en heet dan een ‘Internal brace’. De arts past deze techniek vooral toe bij sporters die snel moeten revalideren of wanneer het weefsel van de ligamenten onvoldoende garantie biedt op een goed herstel. 

Anatomische reconstructie ligament

Wanneer een ligament te erg beschadigd is, kan de arts kiezen voor een anatomische reconstructie van het ligament. Hierbij zal hij ofwel een lichaamseigen pees gebruiken afkomstig van de hamstrings ofwel een pees bekomen uit een donorbank. Deze pees zal de arts reconstrueren tot een nieuw ligament. Deze zal de chirurg door middel van ankers aan het bot bevestigen. 

Herstel syndesmose

Bij een instabiliteit van de syndesmose worden er schroeven of draden gebruikt tussen de tibia en fibula om deze twee beenderen tegen mekaar te houden in de juiste positie. 

Osteotomie hielbeen

Bij een uitgesproken standafwijking van het hielbeen kan het nodig zijn hiervoor een correctie uit te voeren om te vermijden dat er na de operatie toch opnieuw instabiliteit zou ontstaan door een verkeerde stand. Bij deze ingreep wordt het hielbeen doorgezaagd en opgeschoven. De osteotomie wordt gefixeerd met 1 of 2 schroeven. Hiermee wordt de hiel opnieuw in een neutrale stand gebracht, waardoor eveneens de voetboog en de voet zelf in een betere positie terechtkomen. In extreme gevallen wordt dit gecombineerd met bijkomende correcties op de voet zelf.  

status na holvoetcorrectie links met osteotomie hielbeen

Figuur: status na holvoetcorrectie links met osteotomie hielbeen 

Herstelperiode na reconstructieve ingrepen

Na de operatie zal je gedurende een tweetal weken een gips moeten dragen tot aan de volgende consultatie. Tijdens deze periode is er een strikt steunverbod. Het is van groot belang om jouw voet tijdens deze periode zoveel mogelijk omhoog te leggen. Dit is belangrijk om zwelling van de enkel en de voet zoveel mogelijk te beperken. 

Na twee weken is er een eerste consultatie bij de arts. De gips en de hechtingen worden verwijderd door de verpleegkundige op de raadpleging. Je krijgt op dat moment een walking boot, brace of gipsen, dit voor een totale periode van nog eens vier weken. Afhankelijk van het type operatie zal er reeds steunname mogelijk zijn. 

Zes weken na de operatie zal de arts een behandeling bij de kinesist voorschrijven. Dit is van belang om de spierkracht, het evenwicht en de beweeglijkheid van de enkel terug op te bouwen.


Enkelinstabiliteit
keyboard_arrow_up

{{ popup_title }}

{{ popup_close_text }}

x