Artrose van de enkel en andere kraakbeenletsels
Wat verstaan we onder artrose van het enkelgewricht?
Anatomie
Het geheel van gewrichten en ligamenten en de daaruit resulterende bewegingsmogelijkheden van de enkel-achtervoet is zeer complex. Het laat ons een zeer grote variatie aan functies toe, van een normale gang tot zelfs extreme sporten.
Wanneer uw arts spreekt over het enkelgewricht (ook wel het tibiotalaire gewricht genoemd), wordt hiermee bedoeld: het gewricht tussen enerzijds beide beenderen van het onderbeen en anderzijds de achtervoet. De voornaamste beweging die opgewekt kan worden in het enkelgewricht is het op en neer bewegen van de voet.
Net onder het enkelgewricht is het zogenaamde ‘subtalaire’ gewricht gelegen, hetgeen instaat voor de kantelbewegingen van de achtervoet (de beweging die benadrukt wordt wanneer u op oneffen terrein of kasseien stapt). Het is belangrijk om bij problemen van het enkelgewricht ook steeds het subtalaire gewricht te onderzoeken omdat deze gewrichten samen de stand van de achtervoet bepalen (met andere woorden: of de enkel eerder recht onder het onderbeen staan, dan wel eerder scheef of gekanteld staat). Dit wordt in medische termen het ‘alignement’ genoemd. Het is essentieel om dit alignement of ‘mal’alignement (oftewel scheefstand) te bepalen omdat het een belangrijke rol speelt in het kiezen van een juiste behandeling.
Anatomie van het enkelgewricht (pijl) en het subtalaire gewricht (cirkel) |
Het enkelgewricht wordt afgelijnd door ‘kraakbeen’, hetgeen zich bevindt op de contactoppervlakken van bovengenoemde beenderen. Dit bestaat uit een laag speciale ‘kraakbeencellen’ die toelaten dat deze beenderen vlot over elkaar kunnen glijden, en ervoor zorgen dat een groot deel van de schokken gedempt kunnen worden. Het enkelgewricht is omgeven door een gewrichtskapsel; een stevige laag weefsel die de gewrichtsruimte volledig afsluit en instaat voor de productie en filtering van het gewrichtsvocht.
In tegenstelling tot de cellen die we terugvinden in het botweefsel, kunnen kraakbeencellen zich niet vermenigvuldigen. Dit wil zeggen dat het lichaam, bij beschadiging van de kraakbeenlaag, niet in staat is het defect volledig te herstellen.
Artrose
Wanneer het kraakbeen van een gewricht beschadigd is, wordt er gesproken over artrose. Er dient een belangrijk onderscheid gemaakt te worden tussen een kleine beschadiging die zich slechts op één plaats in het gewricht bevindt (hierbij wordt verder in deze tekst de term focaal kraakbeenletsel gebruikt) en een meer verspreide of totale aantasting van het kraakbeen (hierbij gebruiken we de term enkelartrose).
Focaal kraakbeenletsel (links) en ernstige enkelartrose (rechts) |
Het kraakbeen van het enkelgewricht heeft een andere samenstelling dan het kraakbeen dat we terugvinden in het knie- of heupgewricht. Het is sterker en biedt meer weerstand aan schokken en wrijving. Daarom is het optreden van enkelartrose zuiver als gevolg van ouderdom eerder zeldzaam.
De belangrijkste oorzaak of risicofactor voor het ontwikkelen van enkelartrose is een ongeval, waarbij het kraakbeen al beschadigd wordt op het moment van de impact. Daardoor is de vorm en de dikte (en dus de pasvorm of congruentie) van het gewrichtsoppervlak verstoord en daalt de weerstand tegen verdere schokbelasting en wrijving. U zal dus begrijpen dat het een natuurlijke evolutie is dat elke vorm van artrose zal toenemen met de jaren, omdat het reeds beschadigde kraakbeen steeds verder (over)belast zal worden.
Andere oorzaken die aanleiding kunnen geven tot destructie van het kraakbeen zijn vooral ziektes waarbij er een chronische ontsteking ontstaat (inflammatoire artritis) rondom en in het gewricht. De ontstekingscellen en de afweersystemen van het lichaam geven aanleiding tot een progressieve beschadiging van het kraakbeen over het gehele gewrichtsoppervlak. De meest gekende voorbeelden hiervan zijn Reumatoïde artritis, jicht en hemofilie.
Een aparte categorie in de oorzaken van artrose is het optreden van een infectie in het enkelgewricht (septische artritis), waarbij er een snelle en uitgesproken beschadiging van het gewrichtskraakbeen kan optreden. Omdat dit speciale omstandigheden en behandelingen betreft, wordt er hier niet verder op ingegaan en beperken we ons verder tot alle voorgaande oorzaken van enkelartrose.
Symptomen
De meest voorkomende klachten zijn pijn, zwelling, bloccages en een gevoel van stijfheid in het gewricht. Er dient gezegd te worden dat de ernst van de klachten niet altijd gecorreleerd is met de ernst of uitgebreidheid van de artrose.
Pijn
Een normaal functionerend gewricht kan dagelijks repetitief belast worden zonder dat we ons daar gewaar van worden. Als de kraakbeenlaag echter beschadigd wordt, dan komt het onderliggende bot (ook het subchondrale bot genoemd) bloot te liggen. De krachten en schokken die ontstaan tijdens belasting kunnen het beenweefsel, waar er zich talrijke pijnvezels bevinden, nu wél bereiken. Het is dus met andere woorden niet de beschadiging van het kraakbeen op zich dat verantwoordelijk is voor het ontstaan van pijnklachten, maar wel de reactie van het blootliggende subchondrale bot. Dit principe is belangrijk voor het kiezen van de juiste behandeling.
Zwelling
Door de herhaaldelijke overbelasting van het bot treedt er een reactie op in het gewrichtskapsel, dat meer en taaier gewrichtsvocht produceert. Er kan hierdoor een stevige zwelling rondom de enkel ontstaan.
Blokkages
Het gevoel dat het enkelgewricht ‘vast zit’ of ‘blokkeert’ is een frequente klacht. Het betreft bijna altijd een ‘pseudoblokkage’. Dit wil zeggen dat het gewricht zijn normale beweeglijkheid behoudt, maar dat er tijdens de beweging een indruk van plotse volledige verstijving bestaat. Dit gaat vaak gepaard met een pijnlijke ‘klik’, maar verdwijnt ook meestal zeer snel.
Stijf gevoel
Een forse zwelling van een gewricht beperkt uiteraard ook de beweeglijkheid. Een periode van rust zal de zwelling wel doen afnemen, maar het gewrichtskapsel wordt taaier door de chronische ontsteking. Vele patiënten ervaren daardoor vooral ’s ochtends een gevoel van stijfheid en beperkte beweging.
Bij gevorderde artrose maakt het lichaam ook extra bot aan de rand van het gewricht aan, als reactie op de chronische overbelasting van het subchondrale bot. Dit noemen we ‘osteofyten’, die ook duidelijk zichtbaar zijn op de radiografische opnames. Deze uitstulpingen beperken de normale beweeglijkheid van het enkelgewricht en dragen bij aan het stijf gevoel en pijn van vele patiënten.
Diagnose
Tegenwoordig is er een grote beschikbaarheid van allerhande hoogtechnologische onderzoeken (vb.: CT, MRI, nucleaire scans,…) en presenteren veel patiënten zich op onze consultatie met een uitgebreide verzameling aan beelden. In eerste instantie is het essentieel, en dit principe wordt in ons ziekenhuis gehanteerd, om te vertrekken vanuit de basis, namelijk uw verhaal en het klinisch onderzoek, alvorens over te gaan tot eventuele technische onderzoeken.
Uit uw verhaal zullen we vooral nagaan wat uw specifieke klachten zijn, hoe lang deze bestaan, of ze de laatste maanden toenemen of eerder stabiel blijven en in hoeverre ze een impact hebben op uw professioneel en sociaal functioneren.
Tijdens het klinisch onderzoek wordt beoordeeld hoeveel zwelling er aanwezig is, of er een beperking van de beweeglijkheid bestaat en de scheefstand van de enkel, maar ook van andere gewrichten worden genoteerd. De aanwezigheid van pijn tijdens het onderzoek wordt geregistreerd. De staat van de huid (oude littekens, zwelling, spataders, …) wordt zorgvuldig geïnspecteerd. Tot slot wordt ook aandacht besteed aan het type schoenen dat u draagt, en of u beroep doet op hulpmiddelen zoals een wandelstok, braces, e.d.
Het eerste technische onderzoek is een reeks standaard (staande) radiografische opnames van de enkel. In vele gevallen volstaat dit om de diagnose te stellen en een behandeling te starten. Wanneer er twijfel bestaat omtrent aantasting van het subtalaire gewricht of er sprake is van alles een focaal kraakbeenletsels, kan het wél nuttig zijn om verdere onderzoeken ( MRI, CT, nuleaire scan) te plannen.
Behandeling
Bij de behandeling van enkelartrose zijn er 2 grote opties: Meestal wordt gestart met een ‘conservatief’ beleid (dit wilt zeggen een behandeling zonder operatie), maar als dit onvoldoende helpt of de aantasting te uitgebreid is, kiezen we voor een operatie.
Conservatief
Omdat de klachten vooral het gevolg zijn van een ‘over’belasting van een beschadigd gewricht dat niet meer in staat is normaal te functioneren, richt het conservatief beleid zich vooral op het ondersteunen van deze functie en het compenseren van bepaalde beperkingen.
- Pijnstillers/nsaid (Dafalgan, Ibuprofen,…)
In een vroege fase, of wanneer de pijnklachten zich slechts af en toe voordoen, is het nuttig te starten met pijnstillers en ijs gedurende de pijnlijke periodes. Hierdoor kunnen andere, meer invasieve behandelingen uitgesteld worden.
- Aanpassingen van de activiteiten
In een vroege fase treedt pijn op wanneer het gewricht overbelast wordt. Het is dan ook logisch om in eerste instantie te evalueren wanneer er juist pijn bestaat, en als dit maar bij beperkte handelingen of langdurige belasting optreedt, kan een lichte aanpassing van deze handeling of de duur ervan al veel verlichting geven.
- Goede schoenen en steunzolen
Aangepaste schoenen en degelijke steunzolen zijn essentieel. Deze laatsten zijn op maat gemaakt en bieden dus een ideale pasvorm. Ze laten ook toe om eventuele andere letsels aan de voeten te ondersteunen en te behandelen. Een goede schoen zorgt voor een vlottere afrol en kan compenseren voor een lichte stijfheid in het gewricht, en helpt ook in het opvangen van de schokken.
Voorbeeld van een degelijke schoen en steunzolen op maat |
- Infiltraties met hyaluronzuur:
Een infiltratie wil zeggen dat we met een naald een product rechtstreeks in de gewrichtsruimte inbrengen. Hyaluronzuur is een supplement, en geen geregistreerd geneesmiddel en wordt daarom niet terugbetaald. Het is echter een waardevolle behandeling omdat ervaring ons leert dat een grote groep patiënten een forse beterschap ervaart na deze inspuiting. Er zijn geen nadelige effecten beschreven en daarom kan een infiltratie probleemloos herhaald worden als er een duidelijke beterschap mee bekomen werd.
Nota: Bij felle opstoten van pijn of bij inflammatoire aandoeningen wordt er soms gekozen om een infiltratie met cortisone te verrichten.
Heelkundig
Alvorens de specifieke behandelingen ter hoogte van het enkelgewricht te bespreken, moeten we eerst nagaan of er sprake is van een scheefstand van het gewricht (malalignement). In sommige gevallen (Bv.: Na bepaalde breuken van het onderbeen) zien we een scheefstand van het plafond van het enkelgewricht, waardoor de stress zich vooral aan één zijde van het gewricht bevindt. Als behandeling zullen we dan eerst het onderbeen moeten corrigeren door een rechter been te bekomen (supramalleolaire osteotomie). Nadien zal geëvalueerd worden of er nog een verdere specifieke behandeling in het gewricht nodig is.
Malalignement van het scheenbeen (links) en operatieve correctie dmv supramalleolaire osteotomie (rechts) |
Bij de behandeling maken we een onderscheid tussen een focaal kraakbeenletsel en een meer uitgebreide artrose
- Focaal kraakbeenletsel
Wanneer er slechts één kraakbeenletsel is, kunnen we proberen om dit letsel te ‘genezen’. Zoals eerder gezegd bestaat er op dit ogenblik helaas nog geen enkel middel om een nieuwe kraakbeenlaag te maken. Met de techniek van ‘debridement en ice-picking’ wordt het letsel (een holte in de kraakbeenlaag) eerst volledig proper geschraapt, om nadien kleine gaatjes te maken doorheen de harde botlaag. Hierdoor ontstaat er een bloedklonter in deze holte, die nadien omgevormd wordt tot een litteken dat sterk lijkt op kraakbeen. Op deze manier trachten we de schokdemping ter hoogte van het letsel terug te verbeteren. Ongeveer 70% van de patiënten beschrijft nadien een forse of zelfs volledige verbetering van de pijnklachten.
Arthroscopisch beeld van de behandeling van een focaal kraakbeenletsel dmv ice picking |
- Verspreide artrose
In sommige gevallen kan een arthroscopie (kijkoperatie) van de enkel uitgevoerd worden. Hierbij wordt het losliggend kraakbeen, ontstekingsweefsel en de beenderige uitstulpingen (osteofyten) verwijderd. Dit wordt vooral voorgesteld bij matige aantasting.
Radiografisch beeld van osteofyten aan het scheenbeen (links, pijl) en het arthroscopisch beeld van deze uitstulping (rechts) |
In geval van zeer hevige pijnklachten en volledige aantasting van het gewricht, moet er een totaaloplossing gekozen worden. Hierbij kunnen we het gewricht volledig vervangen door een totale enkelprothese of een fusie uitvoeren van het enkelgewricht.
Een volledige vervanging van het gewricht door een prothese is een complexe ingreep, die niet voor elke patiënt geschikt is. Een kunstgewricht biedt een meer normale beweeglijkheid, die ook voordelig is voor de omliggende gewrichten, vooral wanneer er reeds slijtage aanwezig is, maar er moet aan heel wat voorwaarden voldaan zijn om hiervoor in aanmerking te komen. Bij een totale enkelprothese wordt het aangetaste bot verwijderd en vervangen door 2 metalen implantaten die zich in het bot verankeren. Hiertussen wordt een stuk plastic geplaatst om een vlotte beweging van de enkel toe te laten.
Een fusie van de enkel omvat het vastgroeien of fusioneren van de talus en tibia. Deze ingreep kan meestal via een kijkoperatie uitgevoerd worden. Tijdens de operatie wordt al het resterende kraakbeen verwijderd, en fixeren we de enkel in de correcte positie. Net zoals bij de genezing van een breuk zal ook hier een brug van bot gevormd worden die de talus met de tibia definitief verbindt. Na de ingreep is het dus essentieel dat u gedurende 4 à 6 weken absoluut niet steunt op het geopereerde been zodat deze brug zich volledig kan vormen. Nadien wordt een periode van gedeeltelijk steunen toegelaten zodat het bot zich verder kan verstevigen. Als het bot volledig geheeld is, mag u volledig steunen en onder begeleiding van een kinesist verder revalideren tot opnieuw een goed functioneren van de voet bekomen wordt. Vele patiënten worden afgeschrikt door de term ‘vast zetten’ van het gewricht en denken verkeerdelijk dat er na deze operatief geen plooi- en strekbeweging meer mogelijk is. Uiteraard wordt de totale beweeglijkheid beperkt wanneer we een gewricht blokkeren, maar het plooien en strekken van de voet gebeurt in meerdere gewrichten dan alleen de enkel. Deze gewrichten zullen tijdens het revalidatieproces geleidelijk aan ook iets soepeler worden, waardoor er voldoende beweeglijkheid overblijft om een normaal stappen mogelijk te maken.
Radiografische opnames van ernstige enkelartrose (links) en de mogelijke behandelingen: Fusie van het enkelgewricht (midden) en de totale enkelprothese (rechts) |